Karta kontrolna do oceny wniosków FWD składanych  w ramach Funduszu Współpracy Dwustronnej 
na poziomie Programu Operacyjnego
PL13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu
dofinansowanego z Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014

Numer ewidencyjny wniosku FWD 
		Data złożenia wniosku	

Numer naboru wniosków
		Data złożenia poprawnego wniosku	

Tytuł wniosku FWD

Nazwa wnioskodawcy

Imiona i nazwiska osób sprawdzających
	Oceniający 1	Oceniający 2	

Oceniający 1
Deklaracja bezstronności i poufności w ramach Mechanizmu Finansowego EOG 2009-2014 oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014 
w ramach Funduszu Współpracy Dwustronnej na poziomie Programu Operacyjnego PL13 w ramach  oceny projektu

Imię (imiona) ..................................................................................................................................................
Nazwisko ..................................................................................................................................................

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 271 i 272 Kodeksu karnego oświadczam, że:
1) nie jestem wnioskodawcą ani nie przygotowywałem dokumentacji projektowej;
2) nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z wnioskodawcą/ partnerem/ partnerami, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wnioskodawcy/partnera;
3) Zobowiązuję się do zachowania w poufności informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny projektu i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie powinny być ujawnione stronom trzecim. Zobowiązuję się  również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji związanych z ocenianym projektem.

W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Dyrektora DFE w formie pisemnego wniosku o wyłączenie z procedury oceny projektu.

.............................................. dnia ……......…. r.                                                                                       		  ....................................................................
 	(podpis)

W związku z zaistnieniem okoliczności, o której mowa w pkt ......, podlegam wyłączeniu z niniejszego postępowania.

.............................................. dnia ……......…. r. 							                 ....................................................................
(podpis)

Oceniający 2
Deklaracja bezstronności i poufności w ramach Mechanizmu Finansowego EOG 2009-2014 oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014 
w ramach Funduszu Współpracy Dwustronnej na poziomie Programu Operacyjnego PL13 w ramach  oceny projektu

Imię (imiona) ..................................................................................................................................................
Nazwisko ..................................................................................................................................................

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 271 i 272 Kodeksu karnego oświadczam, że:
1) nie jestem wnioskodawcą ani nie przygotowywałem dokumentacji projektowej;
2) nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z wnioskodawcą/ partnerem/ partnerami, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wnioskodawcy/partnera;
3) Zobowiązuję się do zachowania w poufności informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny projektu i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie powinny być ujawnione stronom trzecim. Zobowiązuję się  również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji związanych z ocenianym projektem.

W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Dyrektora DFE w formie pisemnego wniosku o wyłączenie z procedury oceny projektu.

.............................................. dnia ……......…. r. .                                                                                        ....................................................................
 (podpis)

W związku z zaistnieniem okoliczności, o której mowa w pkt ......, podlegam wyłączeniu z niniejszego postępowania.

.............................................. dnia ……......…. r. .								....................................................................
(podpis)

1.		2.	Merytoryczne  Kryteria Oceny	Oceniający 1
	Oceniający 2
	
1.			tak	nie	n/d	uwagi	tak	nie	n/d	uwagi	
1.		Czy działania planowane przez wnioskodawcę mają na celu  ułatwienie rozwoju partnerstw,  wspieranie budowania sieci, wymiany, dzielenia oraz transferu wiedzy, technologii, doświadczenia i najlepszych praktyk  pomiędzy beneficjentami lub potencjalnymi beneficjentami ww. programów i podmiotami w Norwegii?									
2.		Czy projekt FWD wpisuje się w jeden z celów programu PL13? 									
3.		Czy wszystkie wskaźniki bilateralne są adekwatne dla projektu FWD i czy odzwierciedlają one zaplanowane cele projektu FWD?									
4.		Czy opisano wartość dodaną w odniesieniu do celu podstawowego, jaka może wyniknąć z realizacji projektu FWD? 									
5.		Czy projekt FWD przewiduje kontynuację współpracy między beneficjentem a instytucjami z Norwegii?									
Nr	Formalne  Kryteria Oceny	Oceniający 1	Oceniający 2	
		tak	nie	n/d	Uwagi	tak	nie	n/d	Uwagi	
6.		Czy wniosek został złożony w wersji papierowej i elektronicznej i został sporządzony na odpowiednim formularzu?									
7.		Czy wszystkie pozycje w formularzu wniosku zostały wypełnione (wraz z krótkim streszczeniem po angielsku) zgodnie z Instrukcją wypełniania wniosku aplikacyjnego o przyznanie środków pochodzących  z Funduszu Współpracy Dwustronnej na poziomie Programu Operacyjnego?									
8.		Czy wersja papierowa formularza aplikacyjnego oraz każdy załącznik został podpisany przez osobę upoważnioną i opatrzony datą (podpis jest czytelny lub w formie parafy z imienną pieczątką)?									
9.		Czy wszystkie wymagane załączniki zostały załączone? 									
	a)	Czy dołączone jest oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT partnera?									
1.		b)	Czy dołączono pełnomocnictwo dla osoby podpisującej wniosek, jeżeli umocowanie tej osoby nie wynika z dokumentów opisanych w pkt. 5 Instrukcji wypełniania wniosku?									
1.		c)	Czy dołączono list intencyjny lub umowę partnerską?									
10.		Czy wnioskodawca należy do grupy kwalifikujących się wnioskodawców w ramach danego programu ?									
11.		Czy partner jest podmiotem kwalifikowanym, i  pochodzi z Norwegii? 									
12.		Czy data rozpoczęcia i zakończenia są zgodne z wymaganiami zamieszczonymi w ogłoszeniu? 									
13.		Zagadnienia finansowe
•	Czy wnioskowana kwota dofinansowania jest zgodna z pułapami możliwego dofinansowania?
•	Czy maksymalny koszt projektu FWD i całkowity koszt poszczególnych działań nie przekracza limitów określonych w Wytycznych dla wnioskodawców Funduszu Współpracy Dwustronnej na poziomie Programu Operacyjnego PL13?
•	Czy wszystkie planowane koszty i działania są kwalifikowalne do finansowania zgodnie z Art. 7.7 Regulacji?									
14.		Czy w projekcie unika się podwójnego finansowania? 									

WYNIK PIERWSZEJ OCENY	
	Oceniający I	Oceniający II	
WNIOSEK SPEŁNIA KRYTERIA FORMALNE I MERYTORYCZNE	TAK	NIE	TAK	NIE	
UWAGI			

……………………………………………….											…………………………………………
Imię i nazwisko oceniającego 1												Data i podpis
										
……………………………………………….											…………………………………………
Imię i nazwisko oceniającego 2												Data i podpis

Decyzja Dyrektora DFE: 

a)	wniosek rekomendowany do dofinansowania*
b)	wniosek skierować do uzupełnienia*
c)	wniosek podlega odrzuceniu*

……………………………………………….											 …………………………………………
Imię i nazwisko Dyrektora DFE												Data i podpis

* zaznaczyć właściwe

WYNIK PONOWNEJ OCENY	
	Oceniający I	Oceniający II	
WNIOSEK SPEŁNIA KRYTERIA FORMALNE I MERYTORYCZNE	TAK	NIE	TAK	NIE	
UWAGI			

……………………………………………….											…………………………………………
Imię i nazwisko oceniającego 1												Data i podpis
										
……………………………………………….											…………………………………………
Imię i nazwisko oceniającego 2												Data i podpis

Decyzja Dyrektora DFE: 

a)	wniosek rekomendowany do dofinansowania*
b)	wniosek podlega odrzuceniu*

……………………………………………….											…………………………………………
Imię i nazwisko Dyrektora DFE												Data i podpis

* zaznaczyć właściwe