FORMULARZ KWESTIONARIUSZA OSOBOWEGO 

1	Numer naboru		
2	Dziedzina, w ramach, której ekspert składa wniosek o wpis na listę ekspertów		

3	Imię (imiona)		
4	Nazwisko		
5	Imię ojca		
6	Data i miejsce urodzenia		
7	Numer ewidencyjny PESEL		
8	Numer NIP		
9	Seria i nr dowodu osobistego, przez kogo wydany		
10	Adres stałego zameldowania
		
11	Adres do korespondencji
		
12	Telefon kontaktowy 
		
13	E-mail		

14	Nazwa ukończonej uczelni		
15	Nazwa wydziału uczelni, kierunek, uzyskany dyplom magistra lub inżyniera w dziedzinie, w ramach której ekspert składa wniosek o wpis na listę ekspertów 		
16	Rok ukończenia studiów		
17	Wykształcenie uzupełniające*		
*  studia podyplomowe (data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania, nazwa uczelni/uzyskany dyplom) studia doktoranckie(uzyskany tytuł doktora)

18	Doświadczenie zawodowe (zgodnie z kryteriami zawartymi w ogłoszeniu) w dziedzinie, w ramach której składany jest wniosek
	
Okres zatrudnienia	Miejsce pracy	Miejscowość	Stanowisko i zakres obowiązków	
				
19	Inne doświadczenia lub praktyka (np. kursy, szkolenia, dorobek naukowy, publikacje itp.) uzasadniające ubieganie się o wpis na listę ekspertów	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)

prawdziwość danych zawartych w podaniu stwierdzam własnoręcznym podpisem

…………………………, dnia..........................r.		    . .........................................................
							                           podpis kandydata

Do kwestionariusza załączam oświadczenia oraz kopie dokumentów potwierdzających informacje zawarte w pkt. 14-19 kwestionariusza*:

l.p.	Spis dokumentów	
Oświadczenia	
1.	Oświadczenie o gotowości do rzetelnej i bezstronnej oceny projektów	
2.	Oświadczenie o niekaralności za przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe oraz korzystaniu w pełni z praw publicznych i posiadaniu pełni zdolności do czynności prawnych	
Dokumenty potwierdzające wykształcenie (dyplom)	
3. 		
4.		
5.		
Dokumenty potwierdzające doświadczenie (świadectwo pracy, umowa pracę, umowa cywilno – prawna)	
5.		
6.		
7.		
8.		
9.		
10.		
Dokumenty potwierdzające inne doświadczenia lub praktykę (np. kursy, szkolenia, dorobek naukowy, publikacje itp.) uzasadniające ubieganie się o wpis na listę ekspertów	
11		
12		
13		
Inne (napisać jakie)	
14		

* Kopie dokumentów nie wymagają poświadczenia za zgodność z oryginałem.

…………………………, dnia..........................r.		    . .........................................................
							                           podpis kandydata