Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a		

	                            (imię i nazwisko)

Zamieszkały/a		
	                                (adres zamieszkania)

legitymujący/a się dowodem osobistym ................................................................

wydanym przez		

świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań

oświadczam

iż nie byłem/am karany/a za przestępstwo popełnione umyślnie lub przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 

.......................................						......................................
    (miejscowość, data)						                 (podpis)